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全国智慧健康保险大赛颁奖典礼近日在上海举行。中国人寿保险股份有限公司（以下简称“中国人寿”）凭借在智慧数字健康保险领域的创新实践和综合应用获得认可。共有四个部门项目获奖。其中，杭州分公司获得第一名，广州分公司、清远分公司分别获得第二名，广西壮族自治区分公司获得第三名，充分展现了中国人寿在贡献国家健康保障体系建设、推动健康保险数字化转型方面的实力和责任。本次大赛由国家医保局和上海市人民政府共同主办。目标是激发信息技术新一代医保改革的创新活力，进一步推动医保创新发展。大力发展医疗卫生事业，提高人民健康保障水平。本次大赛共有来自全国各地的802支队伍参加，涵盖创新药物研发、上市后真实研究、药品器械价值综合评价等11个领域。经过多轮角逐，最终评选出178支队伍。医疗保障是人民生命的基础、幸福的盾牌。中国人寿地方分公司积极发挥自身优势，充分融合区域多样性和个性化需求，以数字化、智能化技术为纽带，整合优质资源，构建智慧健康保险新生态，提供一条切实可行、可复制的路径，更好地祈福人民生命安全质量。 1秒一等奖到账，开创商业保险直投、快速投保新模式。中国人寿杭州中国人寿杭州分公司积极响应国家医保局提出的“1+3+N”多层次医疗保障体系建设和实施，配合省医保局推动医疗保险和商业保险“双平台一通道”模式试点，为投保人提供高效优质的直接赔付和快速赔付服务，推动医疗保险和商业健康保险有序衔接、协调发展。该App由浙江省医疗保障局运营，以省智慧健康保险平台（医保平台）和浙江省商保综合服务平台（商保平台）为主要运营商，以专用硬件加密线路（“一条通道”可信空间）打造安全的数据交互链路通过。平台聚焦投保人基本需求，提供身份验证、医保缴费信息实时提交、商业保险自动理赔、资金结算等全流程服务。创新性地涵盖了快速理赔、直接理赔、理赔核保、商业保险产品开发等四大关键场景。该项目突破了“基本医疗保险和商业保险独立运作”的传统理念，首次建立了省级“医疗保险+商业保险”的合作服务体系。通过数据信任空间，实现“健康险支付与商业保险理赔同步，健康管理与保险服务一体化”，推动健康险从“事后赔付”向“事后赔付”全周期服务转变。“事前预防、事后干预、事后保障”。杭州市商业保险“综合结算”，包括惠民保险、企业补充医疗保险、个人商业医疗保险，2025年共解决理赔94.52万件，受益参保人数9.14万人，赔偿金额2.62亿元。国寿杭州分公司凭借丰富的项目运营经验，提供了丰富的真实保险理赔数据和数据。核心业务系统研发支持。该项目的实施，不仅提高了健康保障服务的公平性和可及性，全面提升了健康保障服务的公平性和可及性，增强了社会互信，在数据要素流通和应用方面树立了行业标杆。证书）多级医疗保障精准授权协作平台第二名 国寿广州分公司 国寿广州分公司紧跟国家医保改革方向，发挥自身专业优势，联合广州市医疗保障局等利益相关方，打造精准安全授权协作平台，利用数字智能技术为医保改革注入新动力。该平台以人工智能、云计算、大数据等新一代信息技术为核心支撑。我们打造了独特的三横四纵数字智能架构，实现全保护区、全流程服务、全治理维度协同升级。 “三横线”横向连接基本医疗保险四大领域涵盖疾病保险、医疗保障、商业健康保险，实现福利联动、成本核算一体化自动化。 “四个垂直部门”实现数据采集、智能分析、业务协同、服务生产四大模块，形成运行闭环。在技术支持方面，平台采用高标准五层架构，满足国家信息安全三级标准。兼顾安全与效率，核心业务可用率超过99.99%，敏感数据加密存储，核心响应时间小于2秒。该平台在产品设计、风险管理和生态协作三个方面取得了进步，助力医疗保障体系转型升级。对群众来说，实现健康保险、商业保险、医疗救助的“一次缴费、即时理赔”，减少医疗费用。将理赔周期从5-7天缩短到10秒以内，彻底缓解提前赔付压力。优化特殊群体服务，解决运营难题，让保险更受欢迎。对行业而言，显着提高商业保险承保和理赔效率，助力商业保险行业从规模向质量转型。有利于提高医保治理精准度，减轻资金支出压力。对于社会而言，该平台将盘活健康产业生态，推动医疗安全与健康管理深度融合，形成“保障健康促进、减轻健康负担”的良性循环，坚定支持健康中国建设。第二名 智慧链接政务医保闪通惠明 中国首付保险清远分公司 中国首付保险清远分公司与政府合作市医疗保障局（清远市医疗保障局）与公立医疗机构（清远市清新人民医院）共同打破传统服务壁垒，成功构建社会医保（医保）与商业保险合作新模式，完善医疗设备。关市患者医疗费用实现“直付”。清远市的“直付”模式通过系统直接连接、信息共享、支付协同，大大减轻了公众的“行政负担”。患者出院时，只需缴纳基本医疗保险和清远中华商业长寿保险共同报销后的自付费用部分。无需预先支付医疗或商业保险的费用。随着清远“直付”模式的推出，解决了医疗机构之间存在的“两家银行、两套手续”的障碍。保险、商业保险全面拆解，实现“一门多服务”服务提升。快速完成医保和商业保险同步结算，医疗费用结算时间缩短至5分钟以内。极大提高了从“患者”到群众的医疗支付服务效率。从“跑腿”到“跑数据”，人们将摆脱取证、来回奔波的麻烦，就医过程中的“尊严感”和“受益感”将大大提升。在医院服务试点中，实施“直接支付”模式后，患者对支付服务的满意度从68%提高到95%以上。目前，清远市六家大型医院正在陆续参与该项目，并已开始耦合系统的开发。在未来届时，“直付”服务范围将进一步扩大，客户受益范围将进一步扩大。第三名：《数字智能陪伴，大病也安心》：与中国人寿广西壮族自治区分公司、医疗保险公司、商业保险公司合作的精准监测模拟计算平台，从“为大众跑腿”转变为“用数据跑腿”。从“单点监管”到“全程防控”，从“被动理赔”到“主动预测”，在广西医保局的指导下，中国人寿广西分公司开始建设广西医保模拟测算和精准监管平台，旨在通过科技提升大病保障。平台聚焦三大核心应用场景健康险与商业保险协同的数据集成、动态监控和联合风险管理，是“1数据库+1平台+3子系统”的封闭式健康保险系统。建设循环支撑体系、全区医保数据体系，提质增效。在此基础上打造综合业务平台，构建医院计费、医保商业保险智能监管审核、医保资金模拟计算三大主要业务子系统。平台改进首先降低运营成本。计费数据流转时间从7-15天缩短为T+1天，人工成本降低50%。四年来，该学区仅需要 30 个处理者即可按时处理约 560 万起索赔案件。二是提高数据质量。应用该系统后，数据逻辑错误率降至0.01%以下，ICD-10编码标准化率超过99%，为精准风险管理奠定了坚实基础。资金损失。 2025年上半年，智能监督审核子系统审核了6980家医疗机构约4000万份文件，识别出涉嫌违法数据26.48万条，成本约2625.3万元。四是保证资金与仿制的平衡。真实计算机系统的预测误差率在3%以内。通过模拟政策调整，为保障医保部门科学决策、资金顺畅使用提供重要依据。这些案例清晰地表明，中国人寿正在全面推进数字化智能化变革，为人民生活做出积极贡献。中国人寿将继续发挥这一作用。优势：技术支撑、场景化、价值化、改善产品供给、扩大覆盖面、数字化的好处智慧健康保险将惠及更多人群，助力构建协同高效、综合便捷的多层次健康保障体系，保障人民群众生命健康，筑牢民生防线。
（编辑：马鑫）